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    功血

    功能失调性子宫出血(dysfunctional uterine bleeding,dub),简称功血,系指由于hpou轴功能失调,而非为生殖道器质性病变所引起的,以月经失调为特征的异常性子宫出血。

    青春期至绝经期妇女

    无传染性

    常见症状:阴道不规则出血、贫血、周期不规律
    功血有哪些表现及如何诊断?
    以月经周期紊乱和子宫出血数量及性质改变为特征,可分为以下几种类型:
    一,月经稀发(oligomenorrhea) 周期≥40天的不规则性子宫出血,常伴月经过少。
    二,月经频发(polymenorrhea) 周期≤21天的不规则性子宫出血,常伴月经过多。
    三,月经过多(hypermenorrhea or menorrhagia) 系指经量过多和/或伴经期延长之有规律周期性子宫出血。
    四,月经不规则(metrorrhagia) 指月经周期不规则,而经量不多者。
    五,不规则性月经过多(menomefrorrhagia) 指月经周期不规则并伴经量过多,经期延长者。
    六,月经过少(hypomenorrhea) 指月经周期规律,仅经量减少者。
    七,月经中期出血(intermenstrual bleeding) 指两次正常规律月经之间少量子宫出血,常伴排卵和排卵痛。
    临床分型
    一,无排卵型功血 依年龄分为两组。

    (一)青春期功血:见于初潮后少女,由于hpou轴不成熟,不能建立规律排卵所致,临床表现初潮后月经稀发,短时停经后害发不规则性月经过多,经期延长,淋漓不止,而致严重贫血。

    (二)更年期(围绝经期)功血:即≥40岁妇女至绝经前后之妇女功血,其间无排卵功血发生率逐年增加,临床表现为:月经频发,周期不规则,经量过多,经期延长,10~15%患者呈严重不规则月经过多,崩漏和严重贫血,内膜活检多呈现不同程度的内膜增生过长,故诊刮是必要的,尤应注意排除妇科肿瘤(子宫肌瘤,内膜癌,卵巢癌,子宫颈癌)所致非功血性子宫出血。
    二,排卵型功血 最多见于育龄妇女,部分见于青春期少女和更年期妇女,临床分为以下几种类型:

    (一)排卵型月经失调
    1,排卵型月经稀发:见于青春期少女,初潮后卵泡期延长,黄体期正常,周期≥40天,月经稀发并月经过少,常为多囊卵巢之先兆,少见于更年期绝经期妇女,常进展为自然绝经。
    2,排卵型月经频发:青春期少女卵巢对促性腺激素敏感性增强而使卵泡发育加速,卵泡期缩短,月经频发,但排卵和黄体期仍为正常,如患者为更年期妇女则呈现卵泡期和黄体期均缩短和早绝经。

    (二)黄体功能障碍
    1,黄体不?。杭椿铺骞缤嘶?,黄体期缩短≤10天,临床表现为月经频发,周期缩短,经前出血和月经过多,合并不孕和早期流产,内膜病理为不规则成熟(irregular ripening)或分泌化不完全(imcomplete secretion).
    2,黄体萎缩不全:亦称黄体功能延长,即黄体不能在3~5天内完全退化,或退化时间延长,或在月经期仍持续分泌一定数量之孕酮而致子宫内膜不规则性脱卸(irregular shedding),经期延长,淋漓不止,合并黄体过早退化时,则表现月经频发,月经过多,多见于人工流产,引产后,合并子宫肌瘤,内膜息肉和子宫腺肌病者。
    三,月经中期出血 亦称排卵期出血,常伴排卵痛(intermenstrual pain or mittelschmerz)系排卵刺激和雌素波动引起少量出血(1~3天)和腹痛,个别出血较多并持续到月经期而形成假性月经频发(pseadopolymenorrhea).

    功血容易与哪些疾病混淆?
    目的在于排除器质性病变引起的异常子宫出血,不同年龄妇女异常子宫出血原因为:
    一,新生儿和幼女期,母亲雌激素的影响、葡萄状肉瘤、卵巢癌、损伤、感染、异物。
    二,青春期,精神创伤,应激、下丘脑—垂体—卵巢轴不成熟、黄体功能障碍、营养不良。
    三,生育期
    (一)妊娠并发症
    宫外孕 胎盘稽留,胎盘息肉、流产、滋养细胞疾病(葡萄胎,侵蚀性葡萄胎,绒癌).
    (二)无排卵型
    中枢性:神经系统肿瘤,精神创伤 内分泌性:甲状腺疾病,肾上腺疾病代谢性疾病 性腺性:多囊卵巢 靶器官性:内膜增生过长 器质性病变:卵巢功能性肿瘤。

    (三)排卵型
    月经频发(卵泡期或黄体期缩短)、子宫内膜不规则脱、血液,凝血和纤溶机制异常 持续黄体综合征(halbans syndrome)、医源性因素(抗凝药物,iud)、器质性病变(肿瘤,炎症,粘膜下肌瘤).
    四,绝经期
    子宫内膜癌、子宫颈癌、宫颈息肉。
    五,绝经后期
    外源性雌激素、子宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌、萎缩性阴道炎。

    功血中医治疗方法
    中医治疗:功血“属中医”崩漏“范畴。该病发生的主要机理是,由于冲任损伤,不能固摄所致。导致冲任损伤的原因,多是血热、气虚、气郁、血瘀等。但其中以血热、气虚较为常见。明代医家方约之在<丹溪心法附余>中云:”初用止血以塞其流,中期清热凉血以澄其源,末期用补血还其旧,若只塞其流不澄其源,则滔天之势不能遏;若只澄其源不复其旧,则孤子之阳无以立,故本末无遗,前后不紊,方可言治也?!昂笫酪郊医渌⒌娜笾卧蚣础比鳌?、”澄源“、”复旧“为治功血三大法则。方药可选用:太子参、熟地、艾叶、当归、茜草、旱莲草、阿胶、仙鹤草、益母草,水煎服,按年龄体质虚实增减其药与量。

    一、快速止血治标,继用中药治本
    对流血量多的患者,已婚者应行刮宫术,未婚者可用复方已酸孕酮2ml,苯甲酸雌二醇2mm肌注,6~24小时内可止血。以后,按复方已酸孕酮2ml,每周1次作为维持量,连用4周停药。血止或血量减少后,可根据临床表现,辨证施治。血热者宜清热固冲,气虚者当健脾益气固冲,肾虚者可补肾固冲,血瘀者用祛瘀调经之法,澄源固本。这种方法采用了西医治疗止血迅速、中医药疗效稳固持久的各自优势,在出血这一标证缓解的同时,给中药治本创造了有利的时机和条件。这种中西医结合的治疗方法,发挥了中西医的长处,近期、远期疗效都比较满意。

    二、益气固冲止血药与抗纤溶药物联合应用,治疗青春期功血
    青春期功血患者,临床上多数表现为阴道不规则流血、淋漓不断或伴有贫血,其他症状均不明显。单用西药或中药疗效都不理想。青春期功血的流血特点,多为流血量多、淋漓不断。由于大量或长期出血,气随血脱,治疗上宜益气固冲止血;另外,功血病人血清及月经血中纤维蛋白裂解产物增多,抑制了内膜螺旋动脉顶端闭合及凝血过程,造成出血量多,用抗纤溶药物往往收效。故该病可采用益气因冲止血和抗纤溶药物联合治疗。益气固冲止血方法以固冲汤为基本方化裁而成。方药;白术20g,黄芪35g,龙骨20g,牡蛎20g,白芍25g,茜草15g,海蛸15g,棕炭25g,地榆炭25g,侧柏炭15g,大蓟15g,红鸡冠4og,续断20g.水煎服。云南白药1g,日3次用上药冲服;抗纤溶药物:止血环酸0.4g加入10%葡萄糖液40~50ml,静脉注射。也可用安络血10mg,日2次肌注,或安络血片10mg,日3次口服。两种疗法同时应用。这种中西医结合方法治疗青春期功血,疗效较好。

    三、扶正益气与支持疗法结合,增强机体抗病能力
    长期或大量出血并伴有贫血的患者,身体虚弱,正气不足,摄血无权,冲任不固,故表现为流血不止,长期不愈。因此,要扶护正气,增强机体的抵抗力,这是治疗该病的基础,也是非常重要的手段,即所谓”正气存内,邪不可干“.扶护正气:一般选用十全大补汤(丸)、八珍汤、人参养荣汤(丸)、归脾汤、人参归脾丸;支持疗法:采用小剂量,间断输给新鲜全血,每次100~200ml,每周1次,连用3周,两种方法同时进行。通过上述治疗,机体状态可以得到改善,在此基础上进行下一步治疗,多半奏效。
    功血西医治疗方法
    药物治疗:
    (一)止血:方法包括刮宫、激素和药物疗法
    1.刮宫:除未婚妇女,无论有排卵抑或无排卵型功血出血时,刮宫均可迅速而有效地止血兼有诊治双重意义。刮宫应彻底,刮出物全部送病理检查。并依内膜病理于术后第五天开始调经治疗。

    2.性激素:包括:雌、孕、雄激素止血。

    (1)大剂量雌激素止血:仅用于青春期功血贫血不甚严重(hb≥80g/l)者。原理是大剂量雌激素快速促进内膜增生,修复创面而止血。缺点是剂量大,胃肠反应重,停药后撤退出血多,并有抑制下丘脑―垂体轴之虞,故现已较少采用。
    方法:已烯雌酚或苯甲酸雌二醇2mg肌注,每6~8小时1次。经3~4次注射(24~36小时)流血停止后减量。即每3天递减1/3剂量之幅度至1mg/d(肌注或口服),于止血后20天停药。从撤退出血的第五天开始调经治疗。

    (2)大剂量孕激素止血:适用于各年龄组各类功血。原理是促进内膜同步性分泌化而止血,停药后出现集中性撤退出血。
    方法:
    ①口服:炔诺酮5.0~7.5mg,或甲地孕酮、安宫黄体酮8~10mg.每4~6小时1次。经3~4次口服后(24~36小时)流血停止,改每8小时1次口服。然后每3天递减1/3剂量之幅度至维持量。炔诺酮2.5~5.0mg/d,或甲地孕酮、安宫黄体酮4~6mg/d,于止血后20天停药。为防止突破性出血,也可配伍小剂量雌激素如乙?酚0.25~0.5mg/d傍晚服。从撤退性出血的第五天开始调经治疗;
    ②肌注:复方已酸孕酮(已酸孕酮250mg+戊酸雌二醇5mg/amp)1支肌注,1~2天止血。于第七~十天再肌注1次复方已酸孕酮即完成1个周期治疗。为加快止血也可加注苯甲酸雌二醇2mg,或复方黄体酮1支(黄体酮20mg+苯甲酸雌二醇2mg/amp).止血后每周注射1支复方黄体酮,3~4次完成1个周期治疗。从撤退性出血的第五天开始调经治疗;
    ③药物性刮宫:适用于少量淋漓出血且近期无大量出血者。原理是使用孕酮使内膜在短期内分泌化并集中撤退。方法:黄体酮20mg/d×3~5天,停药后3~5天出现集中性撤退出血自然停止。为减少出血量也同时配伍丙酸睾丸酮25~50mg/d.或使用三合激素1支/d×3天行药物性刮宫。从撤退性出血第五天开始调经治疗。

    (3)雄激素:仅作为雌、孕激素止血的辅助疗法,旨在抗雌激素,减少盆腔充血和增强子宫肌张力并减少出血量,但不能缩短出血时间和完全止血。青春期少女慎用。丙酸睾丸酮25~50mg/d×3~5天后,改每周1~2次,周期总剂量不超过300mg.
    3.药物疗法:包括止血药、抗纤溶药、前列腺素合成酶抑制剂、凝血因子、宫缩剂和输血等综合措施。

    (1)止血药:目的在于改善血小板功能,缩短凝血时间,降低血管脆性和通透性,改善微循环,刺激造血。方法:止血敏(dicynone)250~500mg肌注或静滴;安络血(adrenosin)5~10mg肌注;维生素k、c口服。

    (2)抗纤溶药物:目的在于抗纤维蛋白溶解并抑制纤溶酶原激活因子。方法:
    ①6-氨基已酸(eaca)4~6g加入10%葡萄糖液100ml快速滴注(15~30分钟),后改为1g/h速率维持,每天总量6~12g;
    ②止血芳酸(pamba)300~500mg加入10%葡萄糖液100~200ml滴注,每天总量600~1000mg;
    ③止血环酸(trans-amca)200~300mg加入10%葡萄糖液中滴注,每天总量400~600mg.
    (3)前列腺素合成酶抑制剂:
    ①消炎痛(indomethacine)25mg×3/d;
    ②甲灭酸(acid mefenamice)250mg×3/d;
    ③氯灭酸(acid chlofenamice)200mg×3/d.
    (4)凝血因子和输血:如纤维蛋白原、血小板和新鲜血液输入。中药三七、云南白药也有良好止血效果。宫缩剂无明显止血效果。

    (二)调节周期:系在止血治疗的基础上,模拟生殖激素节律,以雌-孕激素人工周期疗法,促使子宫内膜周期发育和脱落,改善hpo轴反馈功能,停药后可出现反跳性排卵和重建规律月经。

    1.全周期疗法
    (1)雌-孕激素序贯疗法:适用于青春期功血。于月经周期第五天开始口服已烯雌酚0.5~1.0mg/d×20~22天。后10天加服安宫黄体酮8~10mg/d,或后5天加注黄体酮20mg/d.3个周期1疗程。

    (2)雌-孕激素合并疗法:适用于育龄和更年期功血,内膜增生过长,月经过多者。
    ①口服避孕药Ⅰ号或Ⅱ号片(全量或半量片)从月经周期第五天口服1片/d×22天,共3个周期。
    ②安宫黄体酮4mg+已烯雌酚0.5mg/d,或炔诺酮2.5mg+已烯雌酚0.5mg/d×20~22天,共3个周期。

    (3)孕激素疗法:炔诺酮2.5~5.0mg/d;或甲地孕酮、安宫黄体酮4~8mg/d;或氯地孕酮12mg/d×20~22天。共3个周期。

    (4)孕-雄激素疗法:即在孕激素疗法基础上,每天辅加甲基睾丸素5~10mg含化,以加强对hpou轴抑制作用。

    2.后半周期疗法:仅限于调节周期,辅佐黄体,控制出血。方法:从月经周期的第十五~二十四天(后半周期)每天口服或肌注雌-孕激素共10天。药物包括:
    ①口服避孕药Ⅰ号或Ⅱ号片(全量或半量片)/d;
    ②炔诺酮2.5~5.0mg,或甲地孕酮、安宫黄体酮6~8mg+已烯雌酚0.25~0.5mg/d;
    ③复方黄体酮1支/d×5~7天(周期第二十一~二十五天).
    (三)促排卵治疗:适用于青春期无排卵型功血,及育龄妇女功血希冀生育者。促排卵治疗可从根本上防止功血复发。
    促排卵治疗以生殖激素测定为指导,适当选择促排卵药物和配伍:
    ①cc-hcg;
    ②hmg-hcg;
    ③gnrha脉冲疗法;
    ④溴隐亭疗法等。

    (四)遏制子宫内膜增生过长,防止癌变,诱导绝经,适合于更年期无排卵功血伴内膜增生过长(腺囊型/腺瘤型),或合并子宫肌瘤、子宫内膜异位症者。常用药物和疗法包括:

    1.丹那唑(danazol)200mg×3/d,口服。

    2.内美通(r2323,gestrinone)2.5mg×2/周,口服。

    3.三苯氧胺(tamoxifen)20~40mg/d,口服。

    4.gnrha 300~500μg×/d,1h.
    以上药物均为3个月1个疗程。必要时重复治疗。
    手术治疗
    适合于激素或药物治疗无效或复发者。方法包括:经宫腔镜行微波、红外线、液氮冷冻、激光或显微外科内膜剥脱术。近绝经妇女,内膜腺瘤型增生、不典型增生,合并子宫肌瘤、子宫腺肌症、严重贫血者可施行子宫切除术。

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