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    双胎妊娠

    双胎妊娠较为多见,双胎的发生率国内报道约16.1%,双胎分为两大类。

    1.双卵双胎(dizygotic twins或fraternal twins) 即两个卵分别受精形成的双胎,一般是在同一个排卵期同时有两个或两个以上的卵成熟排出,并有两个卵受精而成。这种双胎一般约占双胎的70%,但其变异较大,波动为1∶20~1∶155.martin认为双卵双胎的孕妇的月经周期易有多个卵泡形成和成熟的倾向。
    在双卵双胎中有两个比较特殊的现象:
    ①异期复孕:在一次受精后隔一个排卵周期后再次受精妊娠;
    ②同期复孕:在较短的时间内有两次性交使两个卵子受精发育,甚至可以不是同一个人的精液。
    由于双卵双胎的两个胎儿各有其自己的遗传基因,因此其性别、血型、容貌均不同。但亦有个别的双卵双胎,其容貌十分相似。

    2.单卵双胎(monozygotic twins或identical twins) 由一个受精卵分裂而生长成为两个胎儿称为单卵双胎。分裂后的胚胎除极少数外均可形成独立的胎儿,此种双胎约占双胎总数的30%,一般恒定在1∶255左右。由于单卵双胎卵子受精后分裂成两个胚胎的时间早迟不同,可以表现为以下几种单卵双胎:

    (1)双羊膜囊双绒毛膜单卵双胎:在受精后72h内的桑椹期前分裂成两个胚胎,它有两个羊膜囊及双层绒毛膜,占单卵双胎的18%~36%,它们有各自的胎盘,但相靠很近,甚至融合。

    (2)双羊膜囊单绒毛膜双胎:受精后72h至6~8天,囊胚期内细胞块已形成,绒毛膜已分化,但羊膜囊尚未出现前形成的双胎为双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎,它在单卵双胎中占70%,它们共有一个胎盘,但各有自己的羊膜囊,两者间仅隔一层绒毛膜和两层羊膜。极少数情况下,内细胞块分裂不对称,形成一大一小,小的一个在发育过程中因与大而发育正常胚胎的卵黄囊静脉吻合,逐渐被包入体内,成为包入性寄生胎,俗称胎中胎或胎内胎。

    (3)单羊膜囊单绒毛膜双胎:在受精后8~12天分裂为双胎者,此时两个胎儿共有一个胎盘,处于一个羊膜囊内,但无羊膜分隔,两个胎儿由于相互运动可发生脐带缠绕、打结,以致一个胎儿死亡。这种双胎仅占单卵双胎的1%~2%,为数极少,但死亡率极高。

    (4)联体双胎:分裂发生在受精的13天以后,可导致联体畸胎,发生率约占单卵双胎的1/1500.
    单卵双胎的性别、血型、相同,容貌极为相似,在大多数情况下,大小也近似。但如发生双胎输血综合征时,则胎儿大小及体重可有很大差别。

    妊娠期女性

    无传染性

    临床表现 早孕反应重,子宫增大与妊娠月份不符,体重增加过多,胎动频繁,孕晚期由于子宫过度膨胀使腹部坠胀感增加,同时膈肌升高压迫心肺造成呼吸困难,由于静脉回流受阻,下肢及会阴可发生高度水肿甚伴静脉曲张。
    腹部检查 中期妊娠后,子宫增大超过相应妊娠月份,腹部可于多处触及小肢体或两个以上胎极,孕3个月后和孕5个月后分别用多普勒和胎心听诊器可听到两个胎心。
    1.妊娠期
    双胎孕妇血容量比单胎多,同时孕育两个胎儿需要更多的蛋白、铁、叶酸等,加之叶酸的吸收利用能力减退,往往出现缺铁性贫血及巨幼红细胞性贫血。双胎妊娠时还易并发妊娠期高血压疾病、羊水过多、胎儿畸形、前置胎盘、胎盘早剥、产后出血、早产、难产、宫内生长迟缓、宫内死胎、胎位异常等。双胎妊娠的胎位多为纵产式,以头头或头臀多见,其他胎位较少见。双胎妊娠时,由于子宫膨大,压力高,容易发生胎膜早破早产。单卵双胎的平均体重较轻。双胎妊娠时胎盘面积大,有时扩展到子宫下段及宫颈内口,形成前置胎盘导致产前出血。
    2.分娩期
    双胎分娩时出现的异常情况较多,其类型如下:
    (1)产程延长 因子宫膨大,肌纤维过度延伸,易发生原发性子宫收缩乏力,产程延长。
    第一胎儿娩出后有时也可因宫缩乏力而使第二个胎儿娩出时间延长。
    (2)胎膜早破脐带脱垂 由于双胎胎位异常且合并羊水过多,子宫腔内压力增高,容易发生胎膜早破脐带脱垂。
    (3)胎位异常 因胎儿一般较小,常伴胎位异常,当第一个胎儿娩出后,第二个胎儿活动范围更大,容易转为肩先露。
    (4)胎盘早剥 第一个胎儿娩出后,宫腔容积突然缩小。致使胎盘附着面也随之缩小,成为发生胎盘早剥的病理基础。另外双胎妊娠常合并羊水过多,当羊水排出后,宫腔容积缩小,也能发生胎盘早剥。
    (5)胎头交锁及胎头碰撞 临床较少见。若第一胎儿为臀先露、第二胎儿为头先露,分娩时第一胎儿头部尚未娩出,第二胎儿的头部已降入骨盆腔内,两个胎头的颈交锁在一起,称胎头交锁,造成难产。两个均为头先露的胎头同时入盆,相互碰撞造成阻塞性难产称胎头碰撞。以上情况容易发生在胎儿较小、骨盆过大、第二个胎儿羊膜早破者或单羊膜囊双胎者。
    (6)产后出血产褥感染 由于子宫肌纤维过度伸展致子宫收缩乏力,产程延长。另外胎盘附着面大,常发生产后出血。由于双胎妊娠并发症多,常伴贫血,抵抗力差,分娩时又有两次阴道助产,也容易发生产褥感染。

    1.B型超声检查
    可以早期诊断双胎、畸胎,能提高双胎妊娠的孕期监护质量。B型超声在孕7~8周时见到两个妊娠囊,孕13周后清楚显示两个胎头光环及各自拥有的脊柱、躯干、肢体等。B型超声对中晚期的双胎诊断率几乎达100%.
    2.多普勒胎心仪
    孕12周后听到两个频率不同的胎心音。

    自在产科广泛应用B超检测技术以后,在早,中期妊娠即可发现双胎妊娠,凡有双胎家族史应用hmg或氯米芬促排卵而妊娠者应注意双胎的可能,在物理检查时,发现实际子宫大小大于子宫妊娠月份应有大小者,或宫底高度大于妊娠月份应有高度时均应疑有双胎妊娠可能,腹部检查时,如扪及过多的小肢体,或扪及三个胎极应疑有双胎可能,如能同时听到两个速率不同的胎心,相差10/min(10bpm)以上时亦可能作出双胎的诊断。
    产前检查有下列情况应考虑双胎妊娠
    (1)子宫比孕周大,羊水量也较多。
    (2)孕晚期触及多个小肢体,两胎头或三个胎极。
    (3)胎头较小,与子宫大小不成比例。
    (4)在不同部位听到两个频率不同的胎心,同时计数1分钟,胎心率相差10次以上,或两胎心音之间隔有无音区。
    (5)孕中晚期体重增加过快,不能用水肿及肥胖解释者。

    双胎妊娠治疗前的注意事项?
    双胎妊娠西医治疗方法一。 妊娠期处理 近20年来,由于对双胎的认识上的深化,因此处理上有很多改进。围生儿死亡率进一步下降。对双胎的处理应重视以下几个重要关键:

    ①尽早确诊双胎妊娠,了解是哪一种双胎,为之创造最好的宫内环境;
    ②对母亲及胎儿做好监护工作,及时发现并处理妊娠并发症;
    ③尽量避免或推迟早产的发生;
    ④重视胎儿生长发育;
    ⑤根据孕妇的情况、胎儿的大小及胎位,选择最合适的分娩方式。
    具体处理如下:

    1.妊娠期处理(1)营养:补充铁剂、避免过度劳累,30周以后多卧床休息。应保证足够的热量、蛋白质、矿物质、维生素和脂肪酸以适应两个胎儿生长发育的需要。热量除原定的每天10460j(2500cal),铁每天从30mg加至60~100mg,叶酸自每天400μg增至1mg,以防止贫血,钠盐的限制不一定有利于孕妇。

    (2)预防妊高征的发生:双胎可使妊娠高血压综合征的发生率增加,特别是初产妇,如hardardottir等报告多胎妊娠更易发生上腹疼痛、溶血及血小板减少,发生时间早、程度重,因此预防十分重要。对双胎妊娠早期妊娠时应测定基础血压及平均动脉压,以便在中、晚期妊娠对照。孕24周以后可以每天口服复方乙酰水杨酸(复方阿司匹林)50mg或熟大黄以预防其发生。

    (3)产前密切监视胎儿的生长:妊娠应用B超系统地监测两个胎儿的双顶径及腹周径的增加速度,同时注意两个胎儿的生长的不一致性。如两个胎儿的腹周径相差20mm或以上,则体重将相差20%或以上,如为同一性别,应考虑,ttts的可能性,凡体重相差越大,围生儿死亡率将成比例增加。另外尚有用多普勒测定双胎脐静脉及脐动脉血液流速的不同,以区别双胎生长的不一致性。双胎的羊水量也是应予以注意的。

    (4)预防早产:应用β肾上腺素能受体兴奋剂可延长双胎妊娠时间并增加胎儿体重。宫颈功能不全者在用宫缩抑制剂的前提下可行宫颈环扎术。

    (5)积极治疗妊娠合并症。

    (6)积极治疗胎儿宫内发育迟缓及双胎输血综合征。
    具体处理:

    ①卧床休息:卧床休息是预防早产的一个重要方法。但对它的认识有一个渐变过程。以瑞典的pcterson等(1979)报告1973~1977年围生儿死亡率在该院产前自孕28~36周休息组与不休息组比较,各为6‰及105‰,其结论是,休息组平均孕期为255天,早产及小于1500g的早产婴发生率明显降低,如妊娠已达38周(根据瑞典统计,该时期围产儿死亡率最低)引产,剖宫产率为15%.近年来,由于经济及医疗条件的改善,家庭护士可按时做产前检查。不少医师认为除有高血压、先兆早产等特殊情况外,可在家中休息。也有医师提出的折中方案是:孕24周开始少活动,孕30~35周住院以预防早产,36周后回家休息待产。

    ②预防早产药物的应用:
    a.β型拟肾上腺能药物的应用,不少学者如oconner等(1979),cetrido等(1980)用双盲法作β型肾上腺能药物预防早产的研究,发现无论是利托君(羟苄羟麻黄碱)或其他药物均不能显示其延长孕期及增加胎儿体重的结果。ashworth(1990)用沙丁胺醇(salbutamol)的结果亦相同,因对此类药物研究不多,故尚无定论。
    b.孕激素:johnson等(1975)报道已用己酸羟孕酮(hydroxyprogesterone- caproate)于孕16~20周开始每周肌注250mg可能对预防早产有效。
    c.地塞米松:皮质类激素有促进胎儿肺成熟的功能,目前使用较多的是地塞米松,为预防早产所致的新生儿呼吸窘迫综合征(rds).双胎妊娠已达孕26周以后可用地塞米松10mg每天连续静脉注射3天,直至孕34周为止,可有效的减少早产儿中rds的发生率。

    ③宫颈环扎术:如有前次早产史,B超证实宫颈内口关闭不全,可做宫颈环扎术以预防早产。但为预防早产而作此手术,der等(1982)及grant等(1991)都认为无助于改善围生儿死亡率,有的学者还认为它可诱发早产、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎,其弊可能大于利,故不宜常规用之。

    (5)特殊问题的处理:

    ①双胎中一个胎儿已死亡:双胎中一个胎儿死亡是双胎中的一个特殊现象。双胎中一个胎儿已死亡可发生在妊娠早期,该种情况常在原来认为是单胎妊娠者在分娩后发生有纸样儿,或在胎盘上发生有小的压痕而察觉原来有另一个胎儿的存在,方诊断为双胎。在中期妊娠亦可发生一胎死亡,若在单卵双胎,特别是在单羊膜囊双胎,则可见脐带打结、缠绕而死亡,但甚为少见,所以常常是原因不明的。从理论上来说,胎儿死亡一段时间后血管内的血栓形成而发生所谓的双胎血管栓塞综合征(twin embolization syndrome)引起母体或另一个存活胎儿发生血栓形成或dic的危险。但一个胎儿死亡后胎盘血管闭塞及胎盘表面大量纤维素的沉积,阻止凝血激酶向活胎和母体的释放,所以这种危险很小(benirrschki等,1986及wenter等,1988).因此处理上完全不同于单胎妊娠胎儿死亡。但是发生dic的可能仍然存在,应该定时做凝血功能的监测。在理论上单绒毛膜双胎中出现一胎死亡对另一活胎的危险较大,但因缺少活胎的血液凝血功能变化的资料至今尚难确定其对另一活胎的影响。一胎死亡后对另一胎作保守治疗是比较恰当的。

    ②双胎中的两个胎儿的死亡:该种情况极为罕见。其处理原则是尽快引产。

    ③双胎输血综合征:如前述。

    ④胎膜早破(prom):双胎中发生prom的处理原则与单胎相同,所不同的是双胎妊娠异常胎先露发生率高,prom发生早。morcer等(1993)曾比较单胎和双胎的prom,发生破膜后至分娩的时间的中为数各为1.7天和1.1天。无论单胎或双胎大约90%在1周内娩出。但前文已述pharoah等对双胎中一胎死亡后,存活胎儿将来发生脑瘫及其他脑损害的几率明显增加,须进一步观察。

    2.分娩期处理(1)分娩方式的选择:双胎的分娩处理,首先是对分娩方式的选择,分娩方式的决定应根据孕妇的健康情况、过去的分娩史、目前孕周、胎儿大小、胎位以及孕妇有无并发症和什么并发症而定。双胎的分娩不同于单胎,双胎妊娠的并发症多,产程长,产后出血多,这些都是必须考虑的因素。其目的是产妇的安全,并力求降低围生儿死亡率,而胎儿体重和胎位常是最重要的决定因素。

    (2)剖宫产:目前,在双胎分娩中选择剖宫产为分娩方式的有增加的趋势。chervenak(1985)报告剖宫产率为35%,parkland医院1993年报告近50%,而1994年的材料则为53%.在手术指征中主要为非头位,其次为子宫收缩乏力、妊高征、胎儿窘迫。剖宫产指征 放宽剖宫产指征可降低双胎儿围生期死亡率,剖宫产围生双胎儿死亡率为0.89%~1.45%,而阴道分娩其病死率为6.23%.其指征为:

    ①妊高征及严重的胎盘功能减退;
    ②两胎儿体重相差大于20%;
    ③胎儿及宫颈未成熟出现不能抑制的宫缩;
    ④胎位异常:双胎妊娠可见以下几种胎方位,如一头一臀(26%),二头位(40%),一臀一头(10%),二个臀位(10%),一头一横(8%),一臀一横(2%),其他异常胎位(4%),除前二者外其他胎方位建议以剖宫产为佳。

    ⑤其他剖宫产指征类似单胎。如胎儿的孕周在34周或体重在2000g以上,胎位是决定分娩方式的主要因素。如两个均为头位,或第一胎是头位均可考虑经阴道分娩;若第一胎为臀位或其它胎位则以剖宫产为宜,因为当第一胎儿娩出后,第二胎儿若经阴道分娩,无论是内倒转或臀位助产,新生儿死亡率均比头位高6倍,近年对第二个胎儿为臀位时,第一个胎儿分娩后可利用B超找到胎儿的双脚而有利于进行臀位牵引手术,其死亡率与剖宫产接近。但问题还在于实行手术的医师若没有内倒转或臀位牵引的经验,仍以剖宫产为宜。

    1、两个胎儿生长所需,营养量较大,如孕妇营养摄入不足,会影响胎儿生长发育和母体健康。因此孕妇应加强营养,还要注意基本营养素搭配合理。
    2、若孕妇浮肿较重时,应适当增加蛋白质摄入量,必要时可静脉输入白蛋白制剂,并给限盐饮食。中期妊娠后注意休息,避免房事,并提前4周做好分娩前的准备工作。双胎的孕妇需要更多的热量、蛋白质、矿物质、维生素等营养素,以保证两个胎儿的生长发育。双胎妊娠妇女的血容量比单胎妊娠明显增大,铁的需求量也增大,往往在早期即出现贫血。
    3、为防止贫血,除加强营养、食用新鲜的瘦肉、蛋、奶、鱼、动物肝脏及蔬菜水果外,还应每日适当补充铁剂、叶酸等。妊娠28-30周后应多卧床休息,宜采取左侧卧位,不宜取坐位、坐位及平卧位。

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    吴彩林 香港大学深圳医院
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    刘桂青 济南市第二妇幼保健院
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