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    子宫脱垂

    子宫从正常位置沿阴道下降,宫颈外口达坐骨棘水平以下,甚至子宫全部脱出于阴道口以外,称为子宫脱垂。子宫脱垂常合并有阴道前壁和后壁膨出。
    历史考证本病早在隋代巢元方编著的<诸病源候论>妇人杂病篇内就专门列有“阴挺出下脱候”及有关论述。<妇人大全良方>曰:“妇人阴挺下脱,或因脑络损伤,或因子脏虚冷,或因分娩用力所致?!庇盅裕骸安笠跬?,玉门不闭,因坐产努力,举动房劳所致?!背滦拊暗?女科要旨>对本病的病因、病机、症状、治疗都有所发挥,书中云:“阴挺证,甚者突出一二寸或三四寸;大如指或大如拳;其形如蛇、如瓜、如香菌、如虾蟆不一;或出血水不断,或干枯木润,或痛痒,或顽麻者。..轻者但觉阴中滞得;而无其形,或有形亦不甚显,无甚痛害?!鄙鲜雒枋鲇胂执窖Ф宰庸汛沟娜鲜痘鞠嗤?。

    女性

    无传染性

    1、腰骶部酸痛
    尤以骶部为甚,劳动后更加明显,卧床休息后可缓解,此外,患者感下腹,阴道,会阴部下坠,也以劳累后加重。
    2、阴道脱出肿物
    患者自述有球形物自阴道内脱出,于行走,体力劳动时更加明显,卧床休息后自行还纳,脱垂严重者,终日掉在外面,不能自行还纳,由于行走活动,与衣裤摩擦而感不适,久经摩擦而发生溃疡,感染,分泌物增多,甚至出血,日久局部组织增厚角化。
    3、泌尿道症状
    多数子宫脱垂患者,当其大笑,剧烈咳嗽,体势用力时,腹腔压力突然增加,引起尿失禁而尿液外溢,子宫脱垂往往伴有不同程度的膀胱膨出,但是否出现压力性尿失禁,取决于膀胱与尿道的解剖关系是否改变,少数子宫脱垂患者,排尿困难,导致尿潴留,需用手指将膨出的膀胱向前推举后,方能排尿,其原因为膀胱膨出严重,胀大的膀胱位置低于尿道。
    4、月经改变,白带多
    由于盆腔脏器脱垂,导致血循环障碍,局部淤血,影响正常月经,可使月经过多,此外,由于血循环障碍脱出脏器并发溃疡,感染,致使白带增多,并伴有血性分泌物。
    5、一般也不影响受孕,妊娠和分娩,但子宫脱垂不能还纳者,临产后可出现子宫颈水肿而宫颈扩张困难致难产。
    6、体征
    子宫下移从子宫颈位于阴道内距处女膜<14cm到子宫体完全脱出于阴道口外,不能还纳的子宫脱垂常伴有直肠膀胱膨出,阴道黏膜增厚角化,宫颈肥大并延长,膀胱子宫窝距阴道前穹隆的距离>2cm,可长达4~5cm,重度子宫脱垂伴膀胱脱垂时,阴道膀胱横沟皱襞消失,膀胱下界可长于子宫颈外口,重度子宫脱垂有膀胱,输尿管下移,与尿道开口形成正“△”.
    根据1981年在青岛召开的部分省,市,自治区“两病”科研协作组的意见,检查时以患者平卧用力下屏时子宫下降的程度,将子宫脱垂分为三度:
    Ⅰ度:子宫颈下垂距处女膜<4cm,但未脱出阴道口外。
    轻型:宫颈外口距处女膜缘<4cm,未达处女膜缘。
    重型:宫颈已达处女膜缘,阴道口可见子宫颈。
    Ⅱ度:子宫颈及部分子宫体已脱出阴道口外。
    轻型:宫颈脱出阴道口,宫体仍在阴道内。
    重型:部分宫体脱出阴道口。
    Ⅲ度:子宫颈及子宫体全部脱出阴道口外。

    嘱患者不解小便,取膀胱截石位。检查时先让患者咳嗽或屏气以增加腹压,观察有无尿液自尿道口溢出,以判明是否有张力性尿失禁,然后排空膀胱,进行妇科检查。
    首先注意在不用力情况下,阴道壁脱垂及子宫脱垂的情况。并注意外阴情况及会阴裂伤程度。
    阴道窥器观察阴道壁及宫颈有无溃烂,有无子宫直肠窝疝。内诊时应注意两侧肛提肌情况,确定肛提肌裂隙宽度,宫颈位置,子宫脱出重者需要还纳子宫后检查,然后明确子宫大小,在盆腔中的位置及附件有无炎症或肿瘤。
    最后嘱患者运用腹压,必要时可取蹲位,使子宫脱出再进行扪诊,以确定子宫脱垂的程度。

    诊断
    主要根据体征,此外,还应做一定的检查,嘱患者不解小便,取膀胱截石术位,检查时先让病人咳嗽或迸气以增加腹压,观察有无尿液 自尿道口溢出,以判明是否有张力性尿失禁,然后排空膀胱,进行妇科检查,首先注意在不用力情况下,阴道壁脱垂及子宫脱垂的情况,并注意外阴情况及会阴破裂 程度,阴道窥器观察阴道壁及宫颈有无溃烂,有无子宫直肠窝疝,阴道内诊时应注意两侧肛提肌情况,确定肛提肌裂隙宽度,宫颈位置,然后明确子宫大小,在盆腔 中的位置及附件有无炎症或肿瘤,最后嘱患者运用腹压,必要时可取蹲位,使子宫脱出再进行扪诊,以确定子宫脱垂的程度。
    鉴别诊断
    1、阴道壁肿物或膀胱膨出
    患者有阴道肿物脱者,双合诊检查阴道壁肿物(囊性或实性)在阴道壁内,边界清楚,活动或固定,膀胱膨出视诊未见子宫颈,单叶拉沟将阴道前臂向上抬起,可见到子宫颈,指诊可触及宫颈和子宫体。
    2、子宫颈延长
    指无子宫膨出的单纯子宫颈延长,有时可伴有轻度阴道前后壁膨出,单纯子宫颈延长可以通过触诊与子宫脱垂鉴别,双合诊检查子宫颈的阴道部分延长,子宫体在盆腔内,屏气并不下移,子宫脱垂者不少患者同时伴有宫颈延长。
    3、子宫黏膜下肌瘤
    患者有月经过多病史,较小的肌瘤用窥阴器暴露可见到宫颈口外口有红色,质地硬韧脱出的肿块,较大的脱出至宫颈外口的黏膜下肌瘤,视诊肿块上无宫颈,双合诊检查肿块上方四周有宫颈存在。
    4、子宫内翻
    为慢性子宫内翻,极少见,阴道内见翻出的子宫体,被覆暗红色绒样子宫内膜,易出血,其上无宫颈,两侧可见输卵管开口,双合诊或三合诊检查盆腔内无子宫体,必要时辅以腹部B超检查。
    5.阴道穹隆膨出
    患者多有多产史或子宫切除等盆腔手术史,后穹隆疝多伴有子宫脱垂,患者主诉外阴软性肿物脱出多伴有便秘,视诊可见明显膨出的阴道壁,无子宫颈可见,疝囊大者,可视及其内的肠管蠕动,双合诊检查穹隆疝可送回盆腔(阴道前后壁膨出无此感觉),双合诊检查盆腔内无子宫存在,患者立位行拇指(位于阴道内)-示指(位于直肠内)检查可触及疝囊内的小肠管,子宫脱垂与阴道穹隆膨出一般容易鉴别。

    西医治疗:???? 治疗方法分非手术疗法和手术疗法两类。

    一、非手术治疗
    (一)子宫托疗法
    1.适应症
    (1)因全身情况或严重的心、肝、肾等疾患,而不宜手术治疗者。

    (2)拒绝手术治疗,或因环境、经济等无条件施行手术治疗者。

    (3)轻度于宫脱垂合并腰背酸痛等症状严重的患者,先采用子宫托保守治疗后,症状缓解者,可作为手术治疗的适应症。

    2.禁忌症
    (1)阴道、宫颈明显有炎症或溃疡者,须在治愈后放置。

    (2)阴道口宽敞,阴道短浅,四周穹窿部变浅或消失,不能支持子宫托于生殖裂孔之上。

    (3)盆腔有明显炎症或肿瘤者。

    (4)会阴Ⅲ度裂伤,或有尿瘘、粪瘘者。

    (5)月经期、妊娠期、产褥期均不宜用子宫托。

    3.类型:国内常用及近年研制的子宫托有如下四种:
    ①喇叭花型子宫托;
    ②环型子宫托;
    ③球型子宫托;
    ④球腹——蘑菇头子宫托。

    4.子宫托的使用:按子宫托的不同类型,均可分大、中、小三种,经配放子宫托后,脱垂的子宫与阴道壁能回纳于阴道内,患者立感舒适而子宫不脱出者为配放合适,并需教会患者放取
    与叮嘱患者每晚取出洗净,晨间再行放置、一般放置时患者平卧,两腿屈曲分开,将托的后缘偏斜,沿阴道后壁推入至阴道顶部,再将子宫托的前缘推至耻骨联合的后面,然后让患者迸气,使子宫下降,检查托的位置是否正确,取托时应轻轻侧斜方向取出。

    (二)宫旁药物注射
    此法作用在于激起化学性炎症,形成疤痕,疤痕挛缩后,缩短松弛的主韧带,使子宫上提。这一疗法对轻度子宫脱垂有效,重度无效,且副作用较大,故未被广泛应用。

    (三)体育疗法
    用体操方法进行有关肌肉的运动和锻炼,使松弛的肌肉经过锻炼而恢复功能,常用的有提肛肌运动法、膝胸卧式,每天早晚各行一次,每次5~15分钟,早晨锻炼应在起床前进行。有压力性尿失禁者,每次排尿时,有意识地停顿排尿动作数次,并使之形成习惯,对加强提肛肌的张力,甚为有益。

    (四)理疗
    此法并非是治疗子宫脱垂的方法,仅能协助治疗其并发症,常用的方法是热水坐浴、红外线照射及透热电疗等。

    二、手术疗法
    (一)适应症
    一般应用于二度重、三度及/或阴道壁中度膨出,或非手术治疗无效而自觉症状重的患者。

    (二)禁忌症
    心脏功能不全,肾功能不全,肝硬化或肝功能损害,活动性肺结核、肺功能不全,糖尿病,精神异常,严重贫血,慢性咳嗽及出血性疾病,恶性肿瘤,全身性传染病等。泌尿系炎症,重度宫颈糜烂,宜在治疗控制后施行手术。

    (三)术式选择
    1,阴道前后壁修补术:适合于无明显宫颈延长及宫颈、宫体无病理改变的患者。

    2.曼市手术(阴道子宫颈部分切除及阴道前后壁修补术):适合于具有宫颈延长的患者。

    3.经阴道全子宫切除及前后阴道壁修补术:适合于年老子宫脱垂患者,子宫脱垂且伴有宫颈非典型增生,功能性子宫出血,小的子宫肌瘤或子宫脱垂伴有阴道壁角化严重不能回纳者。

    4.阴道纵(磺)膈成形术:适合于绝经后,宫颈光滑,无性生活要求,且阴道前后壁中度或重度膨出的患者。??????中医治疗:???? 中医治疗子宫脱垂的原则是补气提升,温阳益肾,益气固脱。治法上应按“虚者补之,陷者举之,脱者固之”的原则,临床上根据辨证,以补中益气,升阳举陷,补肾固脱为主,即气虚者着重益气升提,肾虚者着重补肾固涩,虚中挟湿热者,先清湿热以治其标,继用升提固涩以治其本。常用治法有以下几种。

    一、辨证选方
    1.气虚
    治法:补气升提。
    方药:补中益气汤加味?;栖?0g,党参20g,白术12g,陈皮9g,柴胡9g,升麻10g,川断15g,金樱子12g,炙甘草6g.继发湿热,带下量多,色黄质稠,有臭气者,可于原方去金樱子、党参,加黄柏15g,败酱15g,薏苡仁15g等以清热利湿。

    2. 肾虚
    治法:补肾固脱。
    方药:大补元煎加味。当归15g,熟地15g,杜仲15g,山萸肉15g,枸杞子15g,山药30g,炙甘草10g,鹿角胶15g,紫河车10g,金樱子20g,芡实20g.如命门火衰,元气不足者,可酌加破故纸20g,肉桂10g.
    3.湿热
    治法:清利湿热。
    方药:龙胆泻肝汤加味。柴胡15g,木通10g,泽泻15g,车前草15g,生地15g,当归15g,栀子15g,黄芩15g,黄柏15g,苍术15g,土茯苓15g,甘草10g.
    二、专方验方
    1.升麻汤:升麻15g,枳壳25g,党参25g,黄芪50g,牡蛎50g,益母草20g,当归15g.水煎服。适用于气虚型子宫脱垂,每日1剂,连服2周。

    2.枳壳汤:枳壳50g,黄芪25g,益母草25g,升麻10g.水煎服。本方适用于气虚型子宫脱垂,每日1剂。

    3.首乌汤:首乌50g,枳壳50g,益母草25g,升麻10g,牡蛎20g.水煎服。本方适用于肾虚型子宫脱垂,每日1剂。

    4.金樱子汤:金樱子100g,益母草100g,枳壳25g,升麻20g.本方适用于肾虚型子宫脱垂,每日1剂,水煎服。

    5. 升麻9g,生白术9g,益母草15g.水煎服,每日1剂,分3次,每次饭前1小时服。

    三、其它疗法
    (一)外治法
    1.熏洗方
    (1)金银花、紫花地丁、蒲公英、蛇床子各30g,黄连6g,苦参15g,黄柏10g,枯矾10g.煎水熏洗坐浴,此方用于子宫脱出伴有黄水淋漓,湿热下注者。

    (2)丹参16g,积壳16g,五倍子、诃子肉各9g,煎水趁热熏洗外阴部。

    (3)乌梅肉、五倍子、石榴皮各10g,煎水趁热熏洗外阴部,每日2次。

    2. 外上药
    (1)阴道内上药,双子粉(等量的五倍子及覆盆子)研细末,以香油调后用棉球蘸药塞入阴道穹窿处,每日4次,3~5天为一疗程。双子粉要经过消毒处理。

    (2)蓖麻子涂顶心(百会)治妇人子宫出,痛不可忍。根据子宫脱垂的轻重,取鲜蓖麻子36~49粒,去壳捣烂,摊白纱布上,再将患者百会穴和前囱门之间的头发剪掉一小撮,暴露头皮,将上药隔纱布敷于此处。每日上下午各一次,每次贴敷2~3小时,7天为一疗程。休息2天可重复下一疗程。???????? 中药治疗: ??? ? ? 1.补中益气丸:每丸重9g,每次服1丸,1 日2次。?? ? ?? 2.十全大补九:每丸重9g,每次服1九,1 日2次。? ? ? ? 3.龙胆泻肝丸:每丸重9g,每次服1丸,1日2次。????????针灸疗法:

    1.体针疗法:主穴:维胞(关元旁开6寸,进针后大幅度捻转,病人即有子宫收缩感),子宫穴(髂前上棘与耻骨结节之中点向内一横指),进针后向耻骨联合方向斜刺,深度以病人感到阴部发酸上抽感为止,三阴交。
    配穴:长强、百会、阴陵泉??赏本陌倩嵫?。
    每次可选1 ~2主穴,2~3个配穴,强刺激,不留针,以病人有酸、麻、胀、上提感为度。每周2~3次,2~3周为一疗程。

    2.耳针疗法:以经络探测器或耳针探测器在耳廓,腰骶推部找出敏感点,以普通针灸针在敏感点针刺2~3分深,强刺激留外10~15分钟,每天1次,7~10天为1疗程。

    3.温针疗法:采用关元、肾俞、足三里、三阴交等穴位用毫针刺入,点燃艾条温灼针身和针刺穴位,时间以感应程度和病势轻重而定。

    4. 头针:取穴:双侧足运感区、生殖区。刺法:10次为1疗程,停针3~5天,作第2疗程。???????中西医结合治疗:?????? 治疗思路与方案:子宫脱垂虽然说主要由分娩损伤所引起,但不是在产后立即发病,而是经过一段时间后逐渐发病,且随时间推移而加重,当就诊时往往都已表现出体质虚弱,精神疲倦,四肢无力,面色黄白,形体呈脏器下垂体质。因此,无论何种程度的子宫脱垂治疗时都应首先考虑增强患者体质,提高机体的抗病能力,使全身状况得到改善,这就要采取中西医结合的方法。

    一、放子宫托前后的中医治疗
    对一、二度子宫脱垂可首先考虑非手术疗法,根据祖国医学辨证施治的理论,气虚型者以补中益气、固摄升陷为原则,用补中益气汤加味?;栖?0~50g,人参15g,白术15g,当归15g,陈皮15g,升麻10g,柴胡15g,枳壳15g,益母草15g,牡蛎20g,甘草5g,鳖头1个、若兼肾虚腰痛加菟丝子20g,每日1剂,水煎服,连服二周为一疗程。肾虚型者,以补肾养血,益气升提为原则,方用大补元煎加味,人参15g,山茱萸15g,枸杞子15g,杜仲15g,熟地15g,当归15g,山药30g,升麻10g,菟丝子15g,首乌15g,甘草10g,水煎服,每日1剂,2周为一疗程。

    二、手术前后的中药治疗
    三度子宫脱垂的患者,一般都是病程长,病情较重,身体状况较差,不适宜直接采取手术治疗,也应首先采用中医的辨证治疗,调整机体,增强体质。以补中益气,升提收摄,补肾固脱为原则,气虚型以补中益气汤为主加减用药,初用时黄芪可用至50~100g,升麻用至15g,但见效后,即应减量、如贫血,可加熟地、鹿角胶,以滋补营血;腰酸者加川断、杜仲;白带清稀量多者加鹿角霜、乌贼骨,以温肾固脱。肾虚者以大补元煎加味,若元气不足,命门火衰,多寒者,可酌加附子、肉桂、干姜之类,以温阳固肾。均以2周为一疗程,经治疗2个疗程后,视患者体质恢复情况择期手术。术后为加快身体恢复,巩固手术疗效,可选用十全大补汤或归脾汤,益气补血。???????疗效评定标准:?????? (一)根据1979年部分省市自治区子宫脱垂、尿瘘防治科研组扩大会议规定,评价手术治疗效果之时间定为手术结束后1年为准。

    1.治愈:解剖位置正常,如切除子宫,某后无阴道壁脱出。

    2. 好转,①子宫脱垂减轻到Ⅰ度,阴道膨出程度较治疗前减轻1级,但未恢复正常。
    ②自觉症状减轻。

    3. 无效:解剖位置或自觉症状与治疗前同,或加重。

    4. 复发:手术后1年以上再次出现子宫脱垂。

    (二)子宫托效果评价
    1.治愈:好转:指停托1年达到前列手术疗效的标准。

    2.有效:指用托期间子宫未再脱出者。

    3.无效:指托自行脱出或因不适而不能继续应用者。

    日?;だ?br>1、注意卧床休息,睡时宜垫高臀部或脚部,抬高二块砖的高度。
    2、产后不过早下床活动,特别不能过早地参加重体力劳动。
    3、避免长期站立或下蹲、屏气等增加腹压的动作。
    4、保持大小便的通畅。
    5、及时治疗慢性气管炎、腹泻等增加腹压的疾病。
    6、哺乳期不应超过两年,以免子宫及其支持组织萎缩。
    7、适当进行身体锻炼,提高身体素质。

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