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    急性盆腔炎

    急性盆腔炎多见于有月经、性活跃的妇女。炎症可局限于一个部位,也可同时累及几个部位,最常见的是输卵管炎输卵管卵巢炎,单纯的子宫内膜炎卵巢炎较少见。盆腔炎分急性和慢性两类。急性盆腔炎主要包括急性子宫内膜炎、急性输卵管炎、急性输卵管卵巢脓肿、急性盆腔腹膜炎、急性盆腔结缔组织炎。急性盆腔炎发展可引起弥漫性腹膜炎、败血症、感染性休克,严重者可危及生命。若在急性期未能得到彻底治愈,则转为慢性盆腔炎,往往经久不愈,并可反复发作,导致不孕、输卵管妊娠、慢性盆腔痛,不仅严重影响妇女健康、生活及工作,也造成家庭与社会的负担。

    妇女

    无传染性

    常见症状:下腹痛、寒战、高热、头痛、食欲不振
    可因炎症轻重及范围大小而有不同的临床表现。发病时下腹痛伴发热,若病情严重可有寒战、高热、头痛、食欲不振。月经期发病可出现经量增多、经期延长,非月经期发病可有白带增多。若有腹膜炎,则出现消化系统症状如恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。若有脓肿形成,可有下腹包块及局部压迫刺激症状,包块位于前方可出现膀胱刺激症状,如排尿困难、尿频,若引起膀胱肌炎还可有尿痛等;包块位于子宫后方可有直肠刺激症状,若在腹膜外可致腹泻、里急后重感和排便困难。根据感染的病原体不同,临床表现也有差异。淋病奈瑟菌感染起病急,多在48h内出现高热、腹膜刺激征及阴道脓性分泌物。非淋病奈瑟菌性盆腔炎起病较缓慢,高热及腹膜刺激征不明显,常伴有脓肿形成。若为厌氧菌感染,则容易有多次复发,脓肿形成。沙眼衣原体感染病程较长,高热不明显,长期持续低热、主要表现为轻微下腹痛,久治不愈,阴道不规则出血。
    患者呈急性病容,体温升高,心率加快,腹胀,下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张,肠鸣音减弱或消失。盆腔检查:阴道可能充血,并有大量脓性分泌物,将宫颈表面的分泌物拭净,若见脓性分泌物从宫颈口外流,说明宫颈黏膜或宫腔有急性炎症。阴道穹有明显触痛,须注意是否饱满;宫颈充血、水肿、举痛明显;宫体稍大,有压痛,活动受限;子宫两侧压痛明显,若为单纯输卵管炎,可触及增粗的输卵管,有明显压痛;若为输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿,则可触及包块且压痛明显;宫旁结缔组织炎时,可扪到宫旁一侧或两侧有片状增厚,或两侧宫骶韧带高度水肿、增粗,压痛明显;若有脓肿形成且位置较低时,可扪及后穹隆或侧穹隆有肿块且有波动感,三合诊常能协助进一步了解盆腔情况。
    根据病史、症状和体征、辅助检查可做出明确诊断。
    急性盆腔炎的临床诊断标准,需同时具备下列3项:
    ①下腹压痛伴或不伴反跳痛;
    ②宫颈或宫体举痛或摇摆痛;
    ③附件区压痛。
    下列标准可增加诊断的特异性:宫颈分泌物培养或革兰染色涂片淋病奈瑟菌阳性或沙眼衣原体阳性;体温超过38℃(口表);血wbc总数>10×109/l;后穹隆穿刺抽出脓性液体;双合诊或B型超声检查发现盆腔脓肿或炎性包块。由于临床诊断急性输卵管炎有一定的误诊率,腹腔镜检查能提高确诊率。
    腹腔镜的肉眼诊断标准有:
    ①输卵管表面明显充血;
    ②输卵管壁水肿;
    ③输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物。
    在做出急性盆腔炎的诊断后,要明确感染的病原体,通过剖腹探查或腹腔镜直接采取感染部位的分泌物细菌培养及药敏结果最准确。宫颈管分泌物及后穹隆穿刺液的涂片、培养及免疫荧光检测虽不如直接采取感染部位的分泌物培养及药敏准确,但是对明确病原体有帮助,涂片可做革兰染色,若找到淋病奈瑟菌可确诊,除查找淋病奈瑟菌外,可以根据细菌形态及革兰染色,为选用抗生素及时提供线索;培养阳性率高,可明确病原体;免疫荧光主要用于衣原体检查。除病原体的检查外,还可根据病史、临床症状及体征特点做出病原体的初步判断。

    1.分泌物直接涂片
    取样可为阴道、宫颈管分泌物,或尿道分泌物,或腹腔液(经后穹隆、腹壁,或经腹腔镜获得),做直接薄层涂片,干燥后以美蓝或革兰染色。凡在多形核白细胞内见到革兰阴性双球菌者,则为淋病感染。因为宫颈管淋菌检出率只有67%,所以涂片阴性并不能除外淋病存在,而阳性涂片是很有特异性的。沙眼衣原体的镜检可采用荧光素单克隆抗体染料,凡在荧光显微镜下观察到一片星状闪烁的荧光点即为阳性。
    2.病原体培养
    标本来源同上,应立即或在30秒内将其接种于thayer-martin培养基上,置35℃温箱培养48小时,以糖酵解进行细菌鉴定。新的相对快速的衣原体酶测定代替了传统的衣原体的检测方法,也可用哺乳动物细胞培养进行对沙眼衣原体抗原检测,此法系酶联免疫测定。敏感性平均为89.5%,有98.4%的特异性。细菌学培养还可以得到其他需氧和厌氧菌株,并作为选择抗生素的依据。
    3.后穹隆穿刺
    后穹隆穿刺是妇科急腹症最常用且有价值的诊断方法之一。通过穿刺,所得到的腹腔内容或子宫直肠窝内容,如正常腹腔液、血液(新鲜、陈旧、凝血丝等)、脓性分泌物或脓汁,都可使诊断进一步明确,穿刺物的镜检和培养更属必要。
    4.超声波检查
    主要是B型或灰阶超声扫描、摄片,这一技术对于识别来自输卵管、卵巢及肠管粘连一起形成的包块或脓肿有85%的准确性。但轻度或中等度的盆腔炎很难在B型超声影像中显示出特征。
    5.腹腔镜检查
    如果不是弥漫性腹膜炎,患者一般情况尚好,腹腔镜检查可以在盆腔炎或可疑盆腔炎以及其他急腹症患者施行,腹腔镜检查不但可以明确诊断和鉴别诊断,还可以对盆腔炎的病变程度进行初步判定。
    6.男性伴侣的检查
    这有助于女性盆腔炎的诊断??扇∑淠行园槁轮虻婪置谖镒髦苯油科旧蚺嘌懿∷蚓?,如果发现阳性,则是有力的佐证,特别在无症状或症状轻者?;蛘呖梢苑⑾钟薪隙嗟陌紫赴?。如果对所有盆腔炎患者的男性伴侣给予治疗,不论他们有无尿道炎症状,则对减少复发显然是非常有意义的。

    急性盆腔炎应与急性阑尾炎、输卵管妊娠流产或破裂、卵巢囊肿蒂扭转或破裂等急腹症相鉴别。

    1.急性阑尾炎?右侧急性输卵管卵巢炎易与急性阑尾炎混淆。急性阑尾炎起病前常有胃肠道症状,如恶心,呕吐,腹泻等,腹痛多发生于脐周围,然后逐渐向右侧下腹部固定。检查时仅麦氏点有压痛,体温及白细胞增高的程度不如急性输卵管卵巢炎。急性输卵管卵巢炎右侧者,常在麦氏点以下压痛明显,妇科检查子宫颈常有触痛,双侧附件均有触痛。

    2.卵巢肿瘤蒂扭转?多出现在活动性包块之后、大便后等情况时发生剧烈下腹痛,卵巢肿物扭转后囊腔内常有出血,肿物增大,伴有发热,询问病史及B超检查有助于诊断。

    3.异位妊娠或卵巢黄体囊肿破裂?可发生急性下腹痛,有腹腔内出血,患者面色苍白,急性病容,甚至出现休克,做阴道后穹隆穿刺,可抽出暗红色不凝固血液。异位妊娠还可有停经史及阴道流血,尿hcg常阳性,腹腔镜检查可明确诊断。

    急性盆腔炎治疗前的注意事项?
    预防:

    1.作好经期、孕期及产褥期的卫生宣传。

    2.严格掌握产科、妇科手术指征,作好术前准备;术时注意无菌操作。包括人工流产、放置宫内节育器、诊断性刮宫术等常用手术;术后作好护理,预防感染。

    3.治疗急性盆腔炎时,应作到及时治疗、彻底治愈,防止转为慢性盆腔炎。

    4.注意性生活卫生,减少性传播疾病,经期禁止性交。
    中药治疗:

    【方药】 孩儿茶30克 黄柏30克 黄连30克 炉甘石15克 青黛9克 冰片1.5克 红粉0.3克 乳香1.3克没药1.5克
    【用法】 将上药混匀后研成细末备用。用窥阴器扩开阴道,先用碘伏消毒阴道后,用消毒棉签将药粉撒于整个阴道内。每日一次,每次3―5克。

    【功效】 清热解毒,祛湿止痒。

    【主治】 阴痒(急性阴道炎),证见带下多,下身痒,坠胀,腰痛,舌质红 ,苔腻,脉弦数。

    【方解】 本方所治急性阴道炎,属阴痒范畴,其见阴痒,伴带下多,苔腻,为湿毒所致。治当以清热解毒,祛湿止痒之法。方中以黄连为君,清热燥湿,解毒。臣以黄柏助君之力;冰片清热解毒;孩儿茶清热,收湿,敛疮生肌。佐以炉甘石收湿解毒;青黛清热凉血解毒;乳香。没药活血;红粉(红升。 黄升。升药;也称红升丹)是水银。白矾?;鹣醯募庸ぶ破?升华物),能化腐生肌。诸药配伍,共成清热解毒,祛湿止痒之剂。

    【按语】 1. 本方证以阴痒而坠胀,带下多,阴道分泌物镜检有霉菌,滴虫为辩证要点。
    药物治疗:近年新的抗生素不断问世,厌氧菌培养技术的进步及药物敏感试验的配合,临床得以合理使用药物,兼顾需氧菌及厌氧菌的控制,使急性盆腔炎的疗效显著。盆腔炎急性期经积极治疗,绝大多数能彻底治愈。对附件脓肿的治疗过去几乎以手术治疗为主,近年的临床治疗效果表明,若治疗及时,用药得当,73%附件脓肿能得到控制,直至包块完全消失而免于手术(尤其是脓肿直径<8cm者),可见急性盆腔炎的药物治疗占有重要位置。 抗生素的选用根据药敏试验较为合理,但在化验结果获得之前,需根据病史、临床特点推测为何种病原体,并参考发病后用过何种抗生素等选择用药。由于急性盆腔炎的病原体多为需氧菌、厌氧菌及衣原体的混合感染,需氧菌及厌氧菌又有革兰阴性及革兰阳性之分,因此,在抗生素的选择上多采用联合用药。常用抗生素的抗菌谱如下:

    ①青霉素类:对革兰阳性球菌如链球菌、肺炎球菌、敏感的葡萄球菌的抗菌作用较强,对革兰阴性球菌及革兰阴性杆菌有抗菌作用,但容易产生耐药;

    ②头孢菌素类:
    第一代头孢菌素对革兰阳性球菌的抗菌作用强,虽然对革兰阴性杆菌有抗苗作用,但由于对革兰阴性菌的β-内酰胺酶的抵抗力较弱,革兰阴性菌对本代抗生素较易耐药;
    第二代头孢菌素的抗酶性能强、抗菌谱广,对革兰阴性菌的作用增强,但对革兰阳性菌的抗菌效能与第一代相近或稍低;
    第三代头孢菌素的抗菌谱及抗酶性能优于第二代头孢菌素,对革兰阴性菌的作用较第二代更强,可用于对第二代耐药的革兰阴性菌株。此外,某些第三代药物对厌氧菌有效,但第三代头孢菌素对革兰阳性菌的作用与第一代头孢菌素近似或较弱;

    ③氨基糖苷类:抗菌谱为革兰阴性杆菌;

    ④大环内酯类:敏感细菌主要为革兰阳性球菌及支原体、衣原体;
    ⑤四环素类:主要用于衣原体、支原体及立克次体的感染;

    ⑥硝咪唑类:主要用于厌氧菌感染;

    ⑦其他抗生素有克林霉素及林可霉素等。联合用药的配伍须合理,药物种类要少。毒性要小??股氐挠τ靡蟠锏阶懔?,且须注意毒性反应。在治疗过程中,根据药敏试验结果与临床治疗反应,随时予以调整。给药途径以静脉滴注收效快。
    急性盆腔炎常用的抗生素配伍方案如下:

    (1)青霉素或红霉素与氨基糖苷类药物及甲硝唑联合:青霉素每日320万-960万u静脉滴注,分3-4次加入少量液体中作间歇快速滴注;红霉素每日1-2g,分3~4次静脉滴注;庆大霉索1次80mg,每日2-3次,静脉滴注或肌内注射;阿米卡星每日200mg~400mg,分2次肌内注射,疗程一般不超过10日;甲硝唑葡萄糖注射液250ml(内含甲硝唑500mg),静脉滴注,每8小时1次,病情好转后改口服400mg,每8小时1次。本药通过乳汁排泄,哺乳期妇女慎用。

    (2)第一代头孢菌素与甲硝唑联合:尽管第一代头孢菌素对革兰阳性菌的作用较强,但有些药物对革兰阴性菌较优,如头孢拉定静脉滴注,每日2-4x,分4次给予;头孢唑林钠每次0.5-1g,每日2~4次,静脉滴注。

    (3)克林霉素或林可霉素与氨基糖苷类药物(庆大霉素或阿米卡星)联合:克林霉素600mg,每8-12小时1次,静脉滴注,体温降至正常后改口服,每次250-500m,1日3~4次;林可霉素每次300-600mg,每日3次,肌注或静脉滴注??肆置顾鼗蛄挚擅顾囟远嗍锢佳粜跃把嵫蹙行?,与氨基糖苷类药物联合应用,无论从实验室或临床均获得良好疗效。此类药物与红霉素有拮抗作用,不可与其联合;长期使用可致假膜性肠炎,其先驱症状为腹泻,遇此症状应立即停药。

    (4)第二代头抱菌素或相当于第二代头孢菌素的药物:头孢呋辛钠,每次o.75-1.5g,每日3次,肌注或静注。头孢孟多静注或静滴,每次0.5-1g,每日4次,较重感染每次1g,每日6次。头孢替安每日1-2g,分2~4次给予,严重感染可用至每日4g.头孢西丁钠每次1~2g,每日3-4次,此药除对革兰阴性菌作用较强外,对革兰阳性菌及厌氧菌(消化球菌、消化链球菌、脆弱类杆菌)均有效。若考虑有衣原体感染,应同时给予多西环素loomg口服,每12小时1次。

    (5)第三代头孢菌素或相当于三代头孢菌素的药物:头孢噻肟钠肌注或静脉注射,1次0.5-lg,1日2-4次;头孢曲松钠lg.每日1次静脉注射,用于一般感染,若为严重感染。每日2g,分2次给予;头孢唑肟每日o.5-2g,严重者4g,分2~4次给予;头孢替坦二钠每日2g,分1-2次静注或静滴。头孢曲松钠、头孢唑肟及头孢替坦二钠除对革兰阴性菌作用较强外,对革兰阳性菌及厌氧菌均有抗菌作用。若考虑有衣原体或支原体的感染应加用多西环素loomg,口服,每12小时1 次,在病情好转后,应继续用药10-14日。对不能耐受多西环素者,可用阿奇霉素替代,每次500mg,每日1次,连用3日。淋病奈氏菌感染所致盆腔炎首选此方案。

    (6)哌拉西林钠是一种新的半合成的青霉素,对多数需氧菌及厌氧菌均有效。每日4-12g,分3-4次静脉注射或静滴,严重感染者,每日可用10~24g.
    (7)哇诺酮类药物与甲硝唑联合:喹诺酮类药物是一类较新的合成抗菌药,本类药物与许多抗菌药物之间无交叉耐药性。
    第三代喹诺酮类药物对革兰阴性菌及革兰阳性菌均有抗菌作用。常用的有环丙沙星每次100-200mg,每日2次,静脉滴注;氧氟沙星每次400mg,每12小时1次,静脉滴注。
    手术治疗:列情况为手术指征。

    (1)药物治疗无效:盆腔脓肿形成经药物治疗48-72小时,体温持续不降,患者中毒症状加重或包块增大者,应及时手术,以免发生脓肿破裂。

    (2)输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿:经药物治疗病情有好转,继续控制炎症数日,肿块仍未消失但已局限化,应行手术切除,以免日后再次急性发作仍需手术。

    (3)脓肿破裂:突然腹痛加剧,寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀,检查腹部拒按或有中毒性休克表现,均应怀疑为脓肿破裂,需立即剖腹探查。 手术可根据情况选择经腹手术或腹腔镜手术。手术范围应根据病变范围、患者年龄、一般状态等条件全面考虑。原则以切除病灶为主。年轻妇女应尽量保留卵巢功能,以采用保守性手术为主;年龄大、双侧附件受累或附件脓肿屡次发作者,行全子宫及双附件切除术;对极度衰弱危重患者的手术范围须按具体情况决定。若为盆腔脓肿或盆腔结缔组织脓肿(腹膜外脓肿),可根据脓肿位置经阴道或下腹部切开排脓引流,若脓肿位置低、突向阴道后穹隆时,可经阴道切开排脓,同时注入抗生素;若脓肿位置较高。且较表浅,例如盆腔腹膜外脓肿向上延伸超出盆腔者,于髂凹处可扪及包块时,可在腹股沟韧带上方行腹膜外切开引流排脓。

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