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    子宫肌瘤

    子宫肌瘤(uterine myoma)是女性生殖器最常见的良性肿瘤,由平滑肌及结缔组织组成。常见于30~50岁妇女,20岁以下少见。据统计,至少有20%育龄妇女有子宫肌瘤,因肌瘤多无或很少有症状,临床报道发病率远低于肌瘤真实发病率。?????? 分类
    按肌瘤生长部位分类: 分为宫体肌瘤(90%)和宫颈肌瘤(10%).
    按肌瘤与子宫肌壁的关系分类
    1,壁间肌瘤(intrarnural myoma):占60%~70%,肌瘤位于子宫肌壁间,周围被肌层包围。
    2,下肌瘤(subserous rnyoma):约占20%,肌瘤向子宫浆膜面生长,并突出于子宫表面,肌瘤表面仅由子宫浆膜覆盖。若瘤体继续向浆膜面生长,仅有一蒂与子宫相连,称为带蒂浆膜下肌瘤,营养由蒂部血管供应。若血供不足肌瘤可变性坏死。若蒂扭转断裂,肌瘤脱落形成游离性肌瘤。若肌瘤位于宫体侧壁向官旁生长突出于阔韧带两叶之间,称为阔韧带肌瘤。
    3,下肌瘤 (submucous myorna):占10%~15%.肌瘤向官腔方向生长,突出于宫腔,表面仅为黏膜层覆盖。黏膜下肌瘤易形成蒂,在宫腔内生长犹如异物,常引起子宫收缩,肌瘤可被挤出宫颈外口而突人阴道。
    各种类型的肌瘤可发生在同一子宫,称为多发性子宫肌瘤。

    女性

    无传染性

    1、症状
    多无明显症状,仅于盆腔检查时偶被发现。症状出现与肌瘤部位、生长速度及肌瘤变性关系密切,与肌瘤大小、数目多少关系不大。
    (1)月经改变:为最常见症状。大的肌壁间肌瘤使宫腔及内膜面积增大,宫缩不良或子宫内膜增生过长等致使周期缩短、经量增多、经期延长、不规则阴道流血等。粘膜下肌瘤常为月经过多,随肌瘤渐大,经期延长。一旦肌瘤发生坏死、溃疡、感染时,则有持续性或不规则阴道流血或脓血性排液等。浆膜下肌瘤及肌壁间小肌瘤常无明显月经改变。
    (2)腹块:患者常自诉腹部胀大,下腹正中扪及块物。当清晨膀胱充盈将子宫推向上方时更易扪及,质地坚硬,形态不规则。
    (3)白带增多:肌壁间肌瘤使宫腔面积增大,内膜腺体分泌增多,并伴有盆腔充血致使白带增多;悬吊于阴道内的粘膜下肌瘤,其表面易感染、坏死,产生大量脓血性排液及腐肉样组织排出,伴臭味。
    (4)腹痛、腰酸、下腹坠胀:患者通常无腹痛,浆膜下肌瘤蒂扭转时出现急性腹痛。肌瘤红色变时,腹痛剧烈且伴发热。下腹坠胀、腰酸背痛常见,且经期加重。
    (5)压迫症状:肌瘤压迫膀胱出现尿频、排尿障碍、尿潴留等。压迫输尿管可致肾盂积水。压迫直肠可致排便困难等。
    (6)不孕:文献报道占25%~40%.可能是肌瘤压迫输卵管使之扭曲,或使宫腔变形,妨碍受精卵着床。
    (7)继发性贫血:长期月经过多导致继发性贫血。严重时有全身乏力、面色苍白、气短、心悸等症状。
    2、体征
    与肌瘤大小、位置、数目以及有无变性有关。肌瘤较大在腹部扪及质硬、不规则、结节状块物。妇科检查时,肌壁间肌瘤子宫常增大,表面不规则、单个或多个结节状突起;浆膜下肌瘤可扪及质硬、球状块物与子宫有细蒂相连,活动;粘膜下肌瘤子宫多为均匀增大,有时宫口扩张,肌瘤位于宫口内或脱出在阴道内,呈红色、实质、表面光滑,伴感染则表面有渗出液覆盖或溃疡形成,排液有臭味。

    1.超声检查
    为目前最为常用的辅助诊断方法。它可显示子宫增大,形状不规则,肌瘤数目、部位、大小及肌瘤内部是否均匀或液化、囊变等。超声检查既有助于诊断子宫肌瘤,并为区别肌瘤是否有变性提供参考,又有助于与卵巢肿瘤或其他盆腔肿块鉴别。
    2.诊断性刮宫
    通过宫腔探针探测子宫腔大小及方向,感觉宫腔形态,了解宫腔内有无肿块及其所在部位。对于子宫异常出血的患者常需鉴别子宫内膜病变,诊断性刮宫具有重要价值。
    3.宫腔镜检查
    在宫腔镜下可直接观察宫腔形态、有无赘生物,有助于黏膜下肌瘤的诊断。
    4.腹腔镜检查
    当肌瘤须与卵巢肿瘤或其他盆腔肿块鉴别时,可行腹腔镜检查,直接观察子宫大小、形态、肿瘤生长部位并初步判断其性质。
    5.磁共振检查
    一般情况下,无需采用磁共振检查,如果需要鉴别诊断是子宫肌瘤还是子宫肉瘤,磁共振尤其是增强延迟显像有助于鉴别子宫肌瘤和子宫肉瘤。在腹腔镜手术前,磁共振检查也有助于临床医师在术前和术中了解肌瘤的位置,减少残留。

    诊断
    子宫肌瘤诊断标准:
    1、月经过多,经期延长或不规则出血,下腹可出现硬块,少数有疼痛及压迫症状,或伴盆血。
    2、子宫增大,质硬。
    3、探测宫腔增长或变形。
    4、诊刮时宫腔内触及凸起面。
    5、B型超声及/或子宫镜检查可协助诊断。
    鉴别诊断
    子宫肌瘤的诊断一般不困难,有时因为病史不清楚或体征表现不典型,会给诊断带来一定困难,鉴别诊断的要点是把握住各有关疾病的特点,将所得病史与检查结果结合起来进行周密分析,作出鉴别。
    1、宫内妊娠
    在妊娠前3个月,个别孕妇仍按月有少量流血,如误认为月经正常来潮而子宫又增大,往往错诊为肌瘤,应详细追问以往月经史(包括量的多少),有无生育史,年龄多大(年青的肌瘤机会更少);还应注意有无妊娠反应,如为妊娠,子宫增大符合月经减少的月份;肌瘤者子宫较硬,此外妊娠者外阴,阴道着紫蓝色,子宫颈柔软,乳房胀感,乳晕外可出现次晕,妊娠达4个月以后,可感胎动或听到胎心音,用手探触可感到子宫收缩,除病史,体征外,还可做妊娠试验或B超显象检查来鉴别。
    过期流产伴有不规则阴道流血,尿妊娠试验呈阴性反应,易误诊为子宫肌瘤,但过期流产者有停经史,曾有妊娠反应,子宫形态正常,行B超检查,一般可确诊,必要时可行诊刮鉴别。
    子宫肌瘤可以合并妊娠,也必须想到,否则或漏诊妊娠或误诊为葡萄胎,以往如曾查到肌瘤,目前又有早孕史和体征,而子宫大于停经月份,无阴道流血,孕试阳性,则诊断当无困难,但以往未经确诊者,应详细询问月经是否过多,有无不孕史,检查时注意子宫有无肌瘤突出,必要时可严密观察,如为葡萄胎,则停经后常有少量阴道流血,而腹部包块在短期内长大,妊娠试验阳性且滴定度高;B型超声检查葡萄胎呈雪片状特有波型。
    2、卵巢肿瘤
    卵巢囊肿不易与子宫肌瘤混淆,因为两者硬度不同,前者为囊性而后者为实性,同时前者与子宫中间有分界,可与之分开,而子宫肌瘤则与子宫关系密切不能与之分开,移动宫颈则随之活动,诊断遇到困难较多的是卵巢实性肿瘤与浆膜下子宫肌瘤,两者均为实性肿物,如果肌瘤在子宫的一侧,尤其带蒂浆膜下肌瘤有时鉴别困难,须借B超检查协助,卵巢恶性肿瘤也为实性肿块,与子宫牢固粘在一起融成一个团块时,虽属子宫外在肿块但与之不能分开,有时被误诊为子宫肌瘤,年龄是一个重要的线索,肌瘤多见于中年妇女,有月经不调,而卵巢癌多见于老年妇女,若患者为绝经后妇女首先要考虑为卵巢恶性肿瘤,结合其他卵巢恶性肿瘤的体征如子宫直肠陷凹结节或肿块,子宫固定不动等均有鉴别价值,诊断性刮宫了解宫腔大小,方位以及内膜有无病变有帮助,B超检查若见到双侧卵巢即可排除卵巢肿瘤,从子宫肌瘤与卵巢恶性肿瘤B型超声的声像图之不同亦可鉴别,阔韧带内巨大子宫肌瘤触之为实性肿物,居子宫的一侧,有时被误诊为卵巢实性肿瘤,卵巢实性肿瘤若不是恶性一般活动度好,而阔韧带子宫肌瘤则活动受限,少见的情况下,巨大子宫肌瘤囊性变可被误为卵巢囊肿,阴道检查:若为大肌瘤囊性变,摸不到宫体,而卵巢囊肿,除囊肿外可触及子宫体。
    3、子宫内膜异位症
    子宫内膜异位症是妇科常见病,而其临床表现也是多种多样,子宫内膜异位症往往宫骶韧带增粗或有结节,病史上有痛经,经期肛门坠痛,腹泻等症状有助于与子宫肌瘤鉴别,子宫肌瘤有月经过多或经期紊乱,但无痛经。
    4、子宫腺肌病
    子宫腺肌病也表现为子宫增大,月经过多,好发于中年妇女,与子宫肌瘤,从病史与阴道检查所见颇有类似之处,重要的鉴别点是子宫腺肌病的临床症状特点突出是进行性加重的痛经,并伴有肛门下坠感;阴道检查子宫呈一致性增大,一般为10~12周妊娠大小,很少大于12周妊娠大小,其质地坚硬,有时经前及经后子宫大小可有变化,经前,经期子宫略增大而于经后较前略小,可能与肌壁间病灶内经期积血有关,子宫肌瘤的子宫多呈不规则增大,质韧,虽有月经过多症状但无痛经,有时两者可以并存,子宫肌瘤合并子宫腺肌病,病史可以出现痛经症状。
    5、子宫内膜癌
    子宫内膜癌常见症状是不规则阴道出血,并有子宫增大,从临床症状与体征均有相似之处,发病年龄不同,子宫内膜癌好发于老年妇女以绝经后出血为多见,同时有白带增多而子宫肌瘤则多见于中年妇女,阴道检查两者均有子宫增大,子宫内膜癌子宫为一致性增大,质较软,对更年期妇女应警惕子宫肌瘤合并子宫内膜癌,因此子宫肌瘤患者术前常规作诊断性刮宫可以排除子宫内膜癌。
    6、子宫颈癌
    宫颈癌症状有不规则阴道出血,白带增多或流恶臭的阴道溢液而子宫黏膜下肌瘤脱出于宫颈口或宫颈黏膜下肌瘤伴有感染均可产生同样的症状,窥器看阴道内肿物表面有溃烂,坏死,外观似菜花状宫颈癌,阴道检查可协助鉴别,子宫颈癌宫颈增大,硬,肿物表面脆,极易出血,穹隆部往往也被累及变硬;而黏膜下肌瘤表面光滑,不硬,不脆,子宫颈质软,穹隆完整质软,带蒂黏膜下肌瘤可以转动,宫颈刮片及组织活检可确诊宫颈癌。
    7、盆腔炎性肿块
    结核附件炎性肿块,触之实性较硬,与子宫紧密粘连,包块不活动,子宫边界不清,易与子宫肌瘤混淆,但两者的病史与症状均不同,结核包块患者有结核史,特别是肠结核及腹膜炎史,不育史,月经量少甚至闭经,若为活动性结核则有低热,体弱,血沉快,而子宫肌瘤以月经过多为主诉,诊断性刮宫若为子宫内膜结核即可确诊为结核性包块,子宫肌瘤一般宫腔增大,B超也可协助鉴别包块的来源。
    8、慢性子宫内翻
    慢性子宫内翻阴道内脱出肿物,其表面为子宫内膜,可误诊为黏膜下子宫肌瘤脱出于阴道,仔细检查于肿物下方两侧可见到外翻的输卵管内口,进一步双合诊检查盆腔内空虚,触不到宫体即可鉴别,追问患者曾有急性子宫内翻的病史,现在此病已很少见,临床须注意的是在检查脱出于阴道外的黏膜下子宫肌瘤时应警惕是否同时伴有子宫内翻。
    9、子宫肉瘤
    子宫肉瘤与子宫肌瘤均有子宫增大,阴道出血,有其相似之处,临床往往将子宫肉瘤误诊为子宫肌瘤,子宫肌瘤发生于育龄妇女,生长缓慢,绝经后逐渐萎缩为其特点,而子宫肉瘤好发生于老年妇女,生长迅速,若子宫肿瘤增长迅速,特别是绝经后妇女子宫增大首先应考虑子宫肉瘤,并须注意是否有肿瘤侵犯周围组织出现腰腿痛等压迫症状,阴道检查肉瘤子宫增大,质软或硬,有时从宫口有息肉样赘生物脱出,暗红色,或粉色,质脆,触之易出血,诊刮可有帮助,若未侵及内膜则得不到阳性结果。
    10、子宫肥大症
    子宫肌壁组织平滑肌细胞肥大,肌层增厚,子宫一致性增大,发生于育龄妇女,往往伴有月经过多,一般子宫孕8~10周大小,多见于经产妇,B超无瘤核,诊刮内膜无异常发现。
    11、子宫畸形
    双子宫或残角子宫不伴有阴道或宫颈畸形者易误诊为子宫肌瘤,畸形子宫一般无月经过多的改变,如年青患者在子宫旁有较硬块物,形状似子宫,应想到有子宫畸形的可能,常须行子宫输卵管造影以明确诊断,自有B超检查以来,畸形子宫易于诊断,甚至残角子宫早期妊娠于破裂前即可明确诊断。
    12、陈旧性宫外孕
    陈旧性宫外孕合并盆腔血块并与子宫附件粘连一起者,有可能误诊为子宫肌瘤,然而,仔细询问有无停经史,急性腹痛史及反复腹痛发作,结合病人多伴有严重贫血貌,妇检穹窿部饱满,触痛,盆腹腔包块与子宫难以分开,且包块边界模糊,硬度不如肌瘤等特点,应想到陈旧性宫外孕的可能,此时,可行阴道后穹窿穿刺,必要时注入10ml盐水,则可抽出陈旧性血液及小血块则鉴别容易,B超显象检查可助鉴别。

    子宫肌瘤西医治疗
    治疗应根据患者年龄,生育要求,症状及肌瘤的部位、大小、数目全面考虑。
    一。随访观察 无症状肌瘤一般不需治疗,特别是近绝经期妇女。绝经后肌瘤多可萎缩或逐渐消失。每3~6个月随访一次。
    二。药物治疗 适用于症状轻、近绝经年龄或全身情况不宜手术者。

    (1)促性腺激素释放激素类似物(gnrh-a):采用大剂量连续或长期非脉冲式给药,可产生抑制fsh和lh分泌作用,降低雌二醇至绝经水平,借以缓解症状并抑制肌瘤生长使其萎缩。但停药后又逐渐增大到原来人小。用药6个月以上可产生围绝经期综合征、骨质疏松等副作用,故长期用药受限制。一般应用长效制剂,每月皮下注射1次。常用药物有亮丙瑞林(lcuprorelin)每次3.75mg,或戈舍瑞林(goserelin)每次3.6mg.应用指征:

    ① 缩小肌瘤以利于妊娠;

    ② 术前治疗控制症状、纠正贫血;

    ③ 术前应用缩小肌瘤,降低手术难度,或使阴式手术成为可能。

    ④ 对近绝经妇女,提前过渡到自然绝经,避免手术。

    (2) 其他药物:米非司酮(mifepristone),日量12-5mg口服,作为术前用药或提前绝经使用。但不宜长期使用,以防其拮抗糖皮质激素的副作用。
    三。手术治疗
    手术适应证:

    ① 月经过多致继发贫血,药物治疗无效;

    ② 严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛;

    ③ 有膀胱、直肠压迫症状;

    ④ 能确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因者;

    ⑤ 肌瘤生长较快,怀疑有恶变。手术可经腹、经阴道或官腔镜及腹腔镜下手术。
    术式有:

    (1) 肌瘤切除术(myornectomy):适用于希望保留生育功能的患者??删够蚋骨痪迪虑谐?,黏膜下肌瘤可经阴道或官腔镜下切除。术后有50%复发机会,约1/3患者需再次手术。

    (2) 子宫切除术:不要求保留生育功能或疑有恶变者,可行子宫切除术。术前应行官颈刮片细胞学检查,排除宫颈恶性病变。
    子宫肌瘤中医治疗
    一、中药治疗
    1、根据子宫肌瘤血气失调的特点,治疗时应辨清在气、在血,新病还是久病的不同。病在气则理气行滞为主,佐以理血;病在血则活血破瘀散结为主,佐以理气。新病正气尚盛,可攻可破;久病正衰,宜攻补兼施,大凡攻伐,宜“衰其大半而止”,不可猛攻峻伐,以免损伤元气。倘若石瘕,药力不足以克伐,当以西医手术之法,先祛实邪,再行补益,当为上举。

    2、对本病的治疗,可采用药物和非药物疗法两种,新病、气病,应以行气活血的方法治疗;久病、血病或痰凝,病情轻微,包块尚小,宜用活血化瘀消症的方法治疗,病情较重,且包块较大,正气渐衰,应采用手术切除的办法,去除病邪再行调补。

    二、辨证论治
    1、气滞
    【治法】行气导滞,活血消症。用户香棱丸加减。

    【方药】木香,丁香,三棱,枳壳,莪术,青皮,川楝子,小茴香可水煎服,也可共为细末,制成水丸内服。月经不调加丹参,香附。带下过多加茯苓,苡仁,白芷;腹痛剧烈加延胡索,田七。

    2、血瘀
    【治法】活血破瘀,消症散结。用桂技茯苓丸加减。

    【方药】桂枝,云苓,丹皮,芍药,桃仁??伤迥诜?,可共为细末,制成水丸内服。月经过多或崩漏不止,加蒲黄,五灵脂;带下过多加苡仁,白芷;腹痛剧烈加延胡索,乳香,没药;月经过少或闭经者加牛膝,泽兰,包块明显,推之不移可加逐瘀破坚药加水蛭、蛰虫等。

    3、痰湿
    【治法】理气、化痰、消症。用二陈汤加味。

    【方药】制半夏,陈皮,茯苓,青皮,香附,川芎,三棱,莪术,木香,苍术,甘草。脾虚者加党参,白术;带下色黄去香附,苍术,加败酱草,红藤。
    中成药
    (1)桂技茯苓丸:活血化瘀,缓消症块。主治妇人小腹宿有症块,按之痛,腹挛急?;蚓崭拐屯?,白带多等证。对子宫肌瘤有良好的治疗作用。6g蜜丸,1次1丸,1日1~2次,口服。温水送服。

    (2)大黄蛰虫丸:具有活血祛瘀,通经消痞兼清热的功效。主治瘀血内停,腹部肿块,肌肤甲错,经团不行之症瘕,口服3克蜜丸,每次1~2丸,每日l~2次,温开水送服。

    三、针灸
    【治法】气滞为主,痛无定处,包块推之可移,运用体针疗法,行气活血,祛瘀止痛。

    【取穴】中极、三阴交、内庭、关元。毫针直刺,用泻法,捻转提插,留针20分钟,每日1次,10次为一疗程。

    四、家庭自疗
    1、按摩
    患者仰卧,施术者站于其旁,用拇指指腹按揉神阙,气海,关元,天枢,四海,归来,子宫,气冲,血海,三阴交穴,每穴1分钟,再用手掌搓热后,放置小腹部,沿顺时针方向摩腹36圈后,改逆时针方向摩腹36圈,最后用手掌自上而下平推腰背部10~15次,以酸胀为度,每日按摩1次,10次为疗程,经期停止按摩。

    2、敷贴法
    ①透骨草,独活,白芷1,鳖甲,三棱,莪术,丹参,红花,赤芍,共轧为粗末,装入布袋后蒸热温熨下腹,每日1~2次,每次20~30分钟,每包可连续使用5~7次,10天为1疗程,经期停用。

    ②蜣螂,威灵仙,分别焙干研末,用适量黄酒调敷脐中,膏药盖贴,每日1次,每次约贴1小时,经期停用。

    ③南星,白芥子,厚朴,半夏,枳壳,白芷,艾叶,葱白,共研粗末,装入布袋后喷湿,隔水蒸半小时,趁热熨于脐下,每日1次,每次20分钟,每剂可连续使用5~7天,10次为1疗程。

    ④半夏,葱白,共捣为泥,敷于脐中覆以伤湿膏,每日1换,5天为1疗程。

    3、家用妙方
    (1)按医生处方,口服子宫肌瘤散,每日3次,每次15克,连服三个月观察疗效。

    (2)取王不留行,夏枯草,生牡蛎,苏子,水煎服,每日或隔日1剂,30剂为一疗程。

    对症护理
    1、心理护理:协助病人选择治疗方法?;航獠∪艘蚣膊∫鸬慕孤呛徒粽诺那樾?。
    2、营养:鼓励病人摄入高蛋白、高维生素和含铁量丰富的食物。消化不良者应少食多餐并适当活动促进消化。病人应忌烟酒,忌食辛辣食物。
    3、阴道出血:阴道出血多者应住院观察和治疗,避免发生危险。严密观察生命体征变化,观察有无面色苍白、脉搏细数等症状。保留会阴垫以准确估计阴道流血量和性质。大出血时,应及时与医师联系,及时处理。
    4、用药护理:注意服用铁剂的注意事项。
    5、腹部肿块:注意观察肿块大小和症状。病人可感急性腹痛,体温升高。浆膜下子宫肌瘤蒂扭转可出现急性腹痛,应立即住院观察处理。
    6、出院指导:保守治疗的病人出院后,应加强营养,适当活动,.注意劳逸结合,月经期间应多休息,避免疲劳。指导病人坚持治疗,讲清楚药物的作用、给药途径、用药时间和剂量、药物副作用的表现和处理方法。嘱病人按预定随访时间接受医疗检查和指导。全子宫切除的病人术后可有少量暗红色阴道流血,血量逐渐减少,若术后7~8天出现阴道流血,多为阴道残端肠线吸收所致,出血量不多者暂观察;出血较多者可以明胶海绵压迫止血或缝合残端。术后1个月应到医院随访,检查伤口愈合情况。
    一般护理
    1、保持外阴清洁、干燥,内裤宜宽大。若白带过多,应注意随时冲洗外阴。
    2、防止过度疲劳,经期尤须注意休息。
    3、多吃蔬菜、水果,少食辛辣、刺激性食品。但水果中芒果有止血功效,来月经的人不要吃,否则会产生子宫肌瘤。
    4、不要额外摄取雌激素,绝经以后尤应注意,以免子宫肌瘤长大。
    5、避免再次怀孕?;甲庸×龅母九谧鋈斯ち鞑?,子宫恢复差,?;嵋鸪な奔涑鲅蚵陨称餮字?。
    6、确诊为子宫肌瘤后,应每月到医院检查1次。如肌瘤增大缓慢或未曾增大,可半年复查1次;如增大明显,则应考虑手术治疗,以免严重出血或压迫腹腔脏器。
    7、如果月经量过多,要多吃富含铁质的食物,以防缺铁性贫血。
    8、需要保留生育能力而又必须手术治疗的,可采用肌瘤挖除术。

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    你好,,,,,,,,,,, 怎幺小,目前不用治疗,定期复查即可 不用禁忌饮食,没事。定期复查彩超 好的,祝你身体健康,万事如意!
    崔双林 中山大学附属肿瘤医院
    2015-11-26
    吃药没用,,,,,,,, 只有手术,如果没不适症状,可以观察 最终还是要手术的 好的,祝你身体健康,万事如意! 不是
    崔双林 中山大学附属肿瘤医院
    2015-08-02
    你好,,,,,,,,, 子宫肌瘤只有手术治疗,吃药不能控制其生长 大小都可以手术,越早手术越好,单纯剥离就行 太小没症状可以暂不做,腹腔镜都可以做的
    崔双林 中山大学附属肿瘤医院
    2015-09-01

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